姓名
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最后毕业学校
毕业时所学专业
最高学历
已获最高学位、方式

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参加现工作

时间
专业技术职务及级别
申请留学情况
申报项目名称
项目牵头高校
申报留学身份
申报国别/地区
计划留学单位
留学就读专业
具体研究方向
申请留学期限
外语达标方式
附件2

地方合作项目地方创新子项目人员派出申请表

主要学术成果
1.著作/论文
题目	发表时间	刊物名称	收录情况	主要合作者	排名
2.专利
名称	专利类型	批准时间	专利号	批准号	排名
3.承担或参与科研项目
名称	时间	项目编号	批准立项部门	参加类型	排名
4.获得奖励情况
名称	时间	等级	授奖部门	排名
研修计划
申请人

签字

本人确保以上信息真实有效。

（申请人签字） 年 月 日
申请人

所在学校意见

（负责人签字） （单位盖章） 年 月 日
专家评审意见

（专家组成员签字） 年 月 日
项目牵头高校意见

（负责人签字） （单位盖章） 年 月 日
省教育厅意见

（负责人签字） （单位盖章） 年 月 日
填表说明：

1.申请人所在学校意见及项目牵头高校意见由学校分管外事的校领导签署；

2.此表一式三份，由项目申报高校、项目牵头高校及省教育厅各留存一份。